摘 要：本文以一位中度智力障碍儿童为个案，通过个案研究法，访谈法和观察法等，采用省残疾人康复研究中心编制的“智力障碍儿童六大领域评估表”及自编的“智力障碍儿童生活自理个别化教育目标表”对个案进行评估，重点训练儿童手部精细动作以及手眼协调性，并以此为基础，训练儿童穿脱简单衣物的自理能力，研究结果表明个案在衣着自理能力上有所提高。
关键词：智力障碍儿童 生活自理 精细动作 穿脱衣物 个案
引 言
《智力障碍儿童指导纲要》中明确指出：要培养智力障碍儿童具有基本的生活自理能力。生活自理能力是儿童在日常生活中照料自己生活的自我服务性劳动的能力，它是一个人应具备的最基本的生活技能，也是人类生存的最基本的能力，包括自己穿脱衣服鞋袜、自己收拾整理衣服、独立进餐、自己洗脸等。生活自理能力也是每个人走向社会的必备能力。智力障碍儿童要步入社会，融入社会，生活自理能力的培养就不容忽视。智力障碍儿童的穿脱衣物自理能力是生活自理能力必不可缺的重要组成部分。培养智力障碍儿童的穿脱简单衣物的自理能力，不仅能减轻家庭负担，而且能提高智力障碍儿童的生活自信心，缩小智力障碍儿童与正常儿童之间的差别，能够使其更好地适应社会生活。
智力障碍儿童由于脑部的发育迟缓或是大脑损伤，精细动作发展不良，手部力量、协调性及灵巧度都不足，手眼协调能力较差，以至于长大后不能掌握穿衣服、系鞋带、叠被子等精细动作，影响他们生活能力的发展。而训练儿童穿脱衣物与儿童的认知能力和精细运动等能力紧密相关，本个案研究将从训练儿童的手部精细动作为契机，以此训练儿童穿脱简单的衣物，希望能为以后智力障碍儿童的生活自理能力训练提供一些参考。
一、研究对象
作者通过访谈法和观察法收集个案基本资料，现将得到的资料整理如下：
1．个案基本信息
温萌萌，女，9岁，顺产，出生体重九斤，母乳喂养。两岁时发现不会讲话，去当地医院检查时，医院不给查，直至三岁时检查被诊断为智力障碍叁级。认知能力较好，语言能力较差，只能说两个字的词语，且吐字发音不清晰，精细动作差，肌肉的控制力弱，尤其是手部运动功能差。
2.家庭基本情况
父母都是初中毕业生，父亲常年在外打工，很少回来，有一姐一弟，家庭和睦，氛围较好，日常生活起居均由母亲照顾，由于个案在日常生活中受到母亲太多的保护和包办替代，对大人存在严重的依赖性，使其失去了许多学习生活自理的机会，生活自理能力差。
3.受教育情况
2015年3月来我校智力障碍康复班就读，以前只接受过简单的家庭教育。
二、研究方法
1.观察法与访谈法
观察法主要是有目的、有计划、有步骤的对个案日常生活自理行为进行随机的，自发的感知与观察，获得最直接的第一手资料，积累个案生活习惯的不同表现方式。访谈法主要是教师和个案面对面、教师和家长面对面交谈的方法，取得第一手的资料和信息，用于了解个案的基本资料，个案干预前后的生活自理能力的变化情况。
2.功能评估法
智力障碍儿童功能评估指采用ICF理念对其所需要康复的各功能领域现有水平进行评估，以便为康复服务计划的制定和实施提供依据。要对智力障碍儿童进行康复训练，功能性评估则尤为重要。【1】本研究对个案采用省残疾人康复研究中心编制的“智力障碍儿童六大领域评估表”及自编的“智力障碍儿童生活自理个别化教育目标表”进行评估，并以“智力障碍儿童生活自理个别化教育目标”为主要参考。评定目标从基础性日常活动中选择智力障碍儿童在生活中最基本的生活自理行为：饮食，如厕，穿脱衣物个人卫生保健，就寝，基本的卫生清洁和清洗整理衣物，共61项。并依据个案的实际情况选择个体目标做为训练的长短期目标，制定关于个案生活自理个别化教育计划。
3.个案研究法
根据个案的智力损伤程度及生活自理能力行为表现，进行深入的观察与分析，使用“智力障碍儿童六大领域评估表”及自编的“智力障碍儿童生活自理能力评估表”进行相关评定，了解个案生活自理能力水平，制定个别化教育计划，对个案进行的有目的、有计划、有步骤的跟踪记录与观察分析，并加以一定的措施和手段，促进其生活自理能力的提高。
三、训练过程与方法
1.前期准备
采用评估表对个案进行前测，并根据个案的基本情况和评估结果制定合适的生活自理个别化教育计划，以及相应的精细动作训练计划。总体目标是通过精细动作训练促进个案穿脱鞋袜，扣纽扣，系鞋带，穿脱上衣，穿脱裤子等生活自理能力的提高。阶段性目标：一、通过手部精细动作和手眼协调性训练，发展双手的配合及协调能力。二、通过手部综合能力训练儿童拉拉链，扣纽扣等。三、在阶段性目标二的基础上训练儿童穿脱衣物。训练时间：10个月，每天一节课，每节课为30分钟。
2.训练过程
（1）第一阶段
个案对美工特别感兴趣，经常喜欢拿着笔到处乱画，根据这一特点，依据《特殊儿童手部精细训练教练》系列书籍，我为个案设置了具有针对性的个训课程：撕纸，点连线，涂颜色，手指画，捏橡皮泥等,以此来综合训练儿童的抓放能力、操作能力以及简单劳作技能。如在撕纸训练中，指导个案利用两只手的前三指指肚对捏住纸边，两手同时向相反的方向用力将纸撕开。在点连线中，先用彩笔在图画纸上勾出图案的点图，即用虚线画具体图案，引导个案从整体观察点图的图案，并用笔将点连成线，描画出具体图案。
（2）第二阶段
与穿脱衣服紧密相关的生活技能就是纽扣、拉链的处理，这些技能掌握好将为智力障碍儿童独立穿脱衣物奠定基础，【2】因此我将纽扣和拉链的处理作为专门的训练，通过“过家家”、“帮帮你”等游戏活动，让个案掌握这一技能。
在训练扣纽扣时，首先指导个案将衣服正面向上，平放好，将衣襟搭和抚平，有纽扣的衣襟在下面，有扣眼的衣襟在上面，然后用双手协调将纽扣穿过对应的扣眼并拉出，依次扣好全部纽扣。在训练解纽扣时，在铺平衣服后，用左手拇指、食指拉住有扣眼的衣服边，右手捏住扣子，并把扣子从扣眼轻轻往下压，左手捏住压出的扣子，将扣子拉出，解开纽扣，依次解开全部纽扣。
在训练拉开拉链时，指导儿童将衣服正面向上平放，用左手压住衣服前襟上方，右手捏住拉链的拉环，轻轻向下拉，待拉到底部后，左手将拉环的另一侧稍向上提，使拉链左右分开。训练拉上拉链时，在准备好衣服以后，指导个案右手捏住右侧有拉链的一边拉链底部，左手捏住左侧拉链底部，将底部插到右边的拉环槽里，左手捏住套好的拉链底部，右手捏住拉环轻轻向上拉至拉链顶部。
（3）第三阶段
这一阶段的训练是在第二阶段的基础之上加以训练的。同时还通过对个案进行认知训练，认识衣物各部分的名称，如衣领、衣襟、裤子、裤腿、裤腰等，并指导个案学习辨认衣物的正反面。在穿脱衣物生活自理的训练中，重点从穿脱上衣方面，实施分步骤训练，将训练的各个环节连成链条，使个案能够连续完整地完成生活自理活动。
脱上衣。
脱上衣最好先从开身上衣开始训练。可选择一件宽松的上衣，按以下步骤对个案实施训练：
1）解开扣子或拉链。
2）儿童将一只胳膊从袖子里脱出。
3）将儿童一只胳膊从肩膀处脱出。
4）将另一只胳膊从袖子里脱出。
5）将另一只胳膊从肩膀处脱出。
穿上衣。
在刚开始训练穿上衣时，最好选用拉锁衫或扣子稍大、偏轻薄的上衣。老师先穿上衣做示范给个案看，再帮其穿。在训练中实施分步训练：
1）拿起上衣，分清前后。
2）将袖子的上开口对准一只手，穿进一只袖子。
3）把另一只袖子从后面拉到合适位置，将另一只胳膊伸进袖子。
4）双手一起拉上衣前面两边，对齐衣服底边。
5）儿童穿入拉链或扣衣服的扣子（先从最好下手的扣子学起）。
6）向上提拉拉链或扣其他的扣子。
7）整理衣服。
3.训练方法
在对智力障碍儿童的生活自理能力的训练中，老师不仅要具备一定的相关专业知识、足够的耐心，还要有科学的、合理的训练方法。适合的训练方法不仅可以让老师在训练过程中起到事半功倍的效果，也可以让智力障碍儿童更好的接受训练，提高自己的日常生活自理能力。
（1）示范法。在教育训练之前，亲自做给儿童看，为她做示范。
（2）观察法。在教师为儿童做示范的时候，让儿童仔细观察，例如如何扣扣子、如何拉拉链、如何穿上衣......
（3）任务分析法。所谓任务分析法，就是把某特定的复杂学习行为或技能分解成一个一个简单的步骤，然后按照一定的顺序进行教学的方法。【3】如穿开衫上衣，将其分解成许多环节，按过程的自然顺序，一个环节、一个环节地连续教。当个案基本都能掌握分解的各个动作以后，再将各个环节连贯起来，成为一个完整的穿衣过程。在使用任务分析法进行训练时，如果儿童在训练的某一步骤上遇到了困难，教师要将该步骤再次分解成更小的步骤，可以配合示范法和讲解同时进行，教师边示范，边讲解，儿童边听，边看，边练习，逐步提高智力障碍儿童的自理能力。
（4）表扬激励法。在训练过程中，如果儿童做出的是正确行为，或者有较大的进步，老师应及时给予表扬、肯定。在表扬过程中，要根据儿童的兴趣，适时给予奖励。如儿童对食物感兴趣，就可以利用食物作为奖励，也可将奖品提升为小贴画，小红花等，最后过渡到语言表扬。在表扬时，从对某一步骤的表扬，过渡到几个步骤的肯定，最后总达到完整步骤的奖励，使激励机制更贴近智力障碍儿童的心理需求。
（5）游戏法。游戏训练法是以游戏为载体充分调动智力障碍学生积极性与主动性，让他们在活动中进行训练的的方法。【4】训练了一段时间后，根据儿童自理能力的情况，通过游戏的方法进行巩固，如教儿童学习穿外套，大概掌握后，可以设置一个小游戏环节，让儿童与爸爸或妈妈或其他小朋友一起比赛穿衣服，看谁穿的又快、又整齐。儿童赢了可以给予适当的奖励。
（6）家校联合法。在日常的学校训练中，儿童在的学校的时间毕竟有限，除去在学校的时间之外，家庭是特殊儿童生活时间最长的媒介，并且家庭是儿童出生接触的第一个环境，它对儿童生活习惯的养成有着极其重要的作用。除去以上几种训练方法外，在教育过程中，我把训练内容和方法告诉家长，及时与家长沟通交流，共同研究个案的训练方案，使训练达到事半功倍的效果。
(7)儿歌教学。智力障碍儿童由于自身的缺陷，注意力和记忆力等很不稳定，想要让其真正地参与训练当中是很难的。将儿歌引入训练过程，不仅可以激发儿童的兴趣，更能让儿童在学的过程中感受到喜悦与成功。如在训练儿童穿衣服时，可以结合《穿衣歌》，不仅训练了儿童的语言能力，而且让儿童了解了穿衣的过程，掌握了穿衣的技巧。
四、康复效果与分析
经过半年多的反复训练，在采用“智力障碍儿童六大领域评估表”及自编的“智力障碍儿童生活自理个别化教育目标表”进行三次评估后，结果显示该儿童手部的协调性与灵活性有了明显的提高，基本掌握了正确的扣、解纽扣，拉拉链的方法，穿脱衣物自理能力也有了较大提高。尽管有时完成该项任务的速度还较慢，或有所延迟，但生活自理技能不是与生俱来的，也不是一朝一夕就能获得的，对于智力障碍儿童来说尤其如此，且不可操之过急。在今后我还将继续对个案进行这方面的训练与指导，坚持对其强化巩固，并时常鼓励儿童学做自己力所能及的事情，让其从中体会成功的乐趣。
五、反思
从该个案研究中，我认为还要注意一下几点：
1、智力障碍儿童的生活自理能力的训练必须以动作训练为基础，特别是手部的精细动作。只有加强手部的精细动作训练，培养手部的灵活性与准确性，提高手眼协调性，从而带动身体的多感官运动，进而训练儿童的生活自理能力，才能达到更好的训练效果。
2、训练过程及时做好家校联系，可以通过家校联系卡、面谈等形式，向家长讲述生活自理能力的重要性，取得家长的支持与配合，并对家长加以指导与训练，将儿童在学校学到的技能在家里加以实践运用。同时做好记录反馈，到学校后再进一步加以训练调整等，以此收到更好的效果。
3、生活自理能力训练应该贯穿于日常生活中，但需拟定一个比较周密的切合实际的训练计划，才有可能取得较好的效果。
4、训练过程要由易到难，持续训练，反复强化与巩固。儿童的每一点进步都要及时的给予鼓励，让儿童体会到成功的喜悦。
总之，想要提高智力障碍儿童的生活自理能力，不能一蹴而就，需要长期的摸索，它是一个漫长的过程。只要智力障碍儿童自己能做的事情，就要给她创造锻炼的机会，家校合作，教师言传身教，家长紧密配合，持之以恒，才能够提高智力障碍儿童的生活自理能力，也有利于以后学习习惯的培养与养成。
